Medicina Quirúrgica

Valoracion Preoperatoria

Son todos los estudios que se realizan al pacientre previo a una intervencion quirurgica,la cual tiene como principales objetivos:

1. Aspecto medico legal
2. Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos
3. Optimizar los riesgos establecidos:
1. Terapias Peri operatorias Medicas o Quirúrgicas.
2. Modificación de técnicas quirúrgicas
3. Modificación de monitores intraoperatorios
4. Dar luz verde o roja para el procedimiento

Esta valoracion peoperatoria es integral y debe ser realizada por un equipo medico multidisciplinario, el cual debe estar integrado al menos por:

• Medico anestesiologo
• Medico cardiologo
• Medico internista
• Medico cirujano

Riesgo: Se define como la probabilidad de sufrir algún daño o hecho funesto, que puede en muchos casos ser desconocido
De los riesgos mas mórbidos a prevenir en una valoración preoperatoria es el cardiovascular.


I. Clasificación General
Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco prequirúrgico. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado físico:
clase I, paciente sano
clase II, pacientes con cardiopatía asintomática
clase III, angina controlada efectivamente con fármacos
clase IV, pacientes con angina inestable
clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico.

El valor predictivo de esta clasificación es muy limitada.

II. Clasificaciónes Funcionales
La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) es el siguiente :
Clase 1, se refiere al paciente sintomático sólo con ejercicio muy intenso.
Clase 2, sintomático con ejercicio moderado
Clase 3, sintomático con ejercicio límite (subir escaleras o caminar una o dos cuadras).
Clase 4, sintomáticos con el menor esfuerzo o, inclusive, en descanso.

                                 

III. Clasificaciones Generales de Riesgo
Goldman y colaboradores desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos sumados:

clase I, 0-5 puntos
clase II, 6-12 puntos
clase III, 13-25 puntos
clase IV, >25 puntos

                                    
El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV.

                                   

Otra de las mediciones frecuentes, es la escala de Mallampati  para valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal. Se basa en la visualización de las estructuras faríngeas, y es importante señalar que esta evaluación debe de hacerse con el paciente sentado. Incluye los siguientes cuatro parámetros: Grado I. Visualización de paladar blando, úvula y de los pilares faríngeos.

Grado II. Se visualiza la úvula con dificultad, no se visualizan los pilares faríngeos. 

Grado III. No se Visualiza el paladar blando. 

Grado IV. Solo se visualiza el paladar duro.

Riesgo PulmonarLas complicaciones pulmonares son las más frecuentes en el postoperatorio, aunque de la mayor parte de ellas no deriva mortalidad, si se deriva morbilidad y aumento de la estancia hospitalaria postoperatoria. El riesgo pulmonar se encuentra mucho menos consensuado que el cardíaco. 

Todos los autores coinciden en la importancia de una buena historia (hábito tabáquico, broncoespasmo, criterios clínicos de bronquitis crónica, etc.) y la exploración (sibilancias, frecuencia respiratoria, etc.) como

primera aproximación a todo paciente previo a la cirugía.

Riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y trombo embolismo pulmonar (TEP)

La TVP y el TEP son dos complicaciones postoperatorias frecuentes y potencialmente mortales, que pueden ser prevenidas en muchos casos. La población anciana sometida a cirugía dobla el valor de las afirmaciones
anteriores.

Factores de riesgo que dependen del paciente:

• Anticonceptivos
• Enfermedad Embólicas: Vasculitis, Cáncer
• Embarazo
• Enfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,
• Arritmias, Valvulopatias.
• EPOC

Factores de riesgo que dependen de la cirugía:

Cirugías del alto riesgo

• Cirugía de Próstata (Abierta y RTU)
• Cirugía Ortopédica RR 2 a 5%
• Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8%
• Cirugía Cardiotorácica
• Cirugía Oncológica RR 5 a 8 %
• Liposucción RR 13%
• Cirugía Bar iátrica RR 7%

Factores a modificar:

• Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias.
• Profilaxis farmacológica preoperatoria
• Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía.

Evaluación preoperatoria de la hemostasia

1. La prevalencia de diátesis hemorrágica es baja
2. La anamnesis es decisiva, los análisis complementarios